ترنم باران بهاری

منبع:دكتر محمد ابراهيم ابراهيم‌زاده

بررسي و تفسير نتايج تست‌هاي بيوشيميايي را از قسمت  آزمايشهاي ادراري مورد بررسي قرار مي‌دهيم درخواست آزمايشهاي مربوط به ادرار با اهداف متعدد صورت مي‌گيرد كه شايد بيشترين موارد درخواست مربوط به بررسي اختلالات كليه و مجاري ادرار باشد هر چند كه موارد زيادي وجود دارد كه درخواست آزمايشهاي مربوط به ادرار با اهداف غير كليوي دنبال مي‌شود كه مد نظر اين مقاله نمي‌باشد.

بررسي ادرار تاريخچه‌اي بس قديمي دارد بطوريكه طبيبان ما در هزار سال پيش و بيشتر از آن، براي تشخيص بيماري به بررسي ادرار در مقابل نور با ديدن ظاهر و رنگ و كدرت و مزه و بوي و ... مي‌پرداختند.

همانطوريكه مي‌دانيم دستگاه ادرار اعمال بسيار مهمي را انجام مي‌دهد كه يكي از مهمترين آنها عمل فيلتراسيون و حذف مواد زائد و سمي از بدن و جلوگيري از دفع مواد مورد نياز و ضروري است.

در ابتدا نگاهي به معناي دو اصطلاح اليگوري و‌آنوري مي‌اندازيم.

اليگوري؛ حالتي كه در آن حجم ادرار براي ادامه زندگي كافي نباشد كه معمولاً حجم ادرار در يك فرد بالغ به كمتر از 400 ميلي‌ليتر در 24 ساعت مي‌رسد، اگر ميزان جريان ادرار كم باشد اندازه‌گيري حجم ادرار روزانه مشكل است چون اشتباهات كوچك در اندازه‌گيري حجم ادرار (در حدود 50 تا 100 ميلي‌ليتر از ادرار هر روز) با زمان جمع‌آوري آن ممكن است منجر به خطاهاي بزرگ شود.

آنوري؛ عبارت از قطع كامل ادرار است و اغلب در اثر انسداد مجاري ادراري ايجاد مي‌شود كه بايد در اولين مرحله بررسي بيماران، رد بشوند.

انسداد كامل شريان و وريد كليوي علت ديگر آنوري است، بيماريهاي شديد كليوي از قبيل نكروز قشر كليه و گلومرولونفريت با پيشرفت سريع در بالغين ايجاد آنوري مي‌كند ولي بندرت اين آنوري به بيماري اوليه كليوي نسبت داده مي‌شوند مگر آنكه باز بودن مجاري ادراري و عروق اصلي كليه مشخص شده باشند.

در ابتدا لازم است عوامل مداخله‌گر در جمع‌آوري نمونه ادراري خصوصاً در نمونه‌هاي زماندار، عدم اجراي صحيح جمع‌آوري توسط بيمار را ياد‌آوري نمائيم تا در موقع بررسي نتايج آزمايش، آنها را مد نظر داشت تا در صورت نياز، نمونه جديد درخواست كنيم.نتايج نادرست آزمايش ممكن است بخاطر جمع آوري بيش از اندازه، يا دور نریختن آخرين نمونه ادرار قبل از شروع آزمايش باشد، همچنين جمع نكردن كامل ادرار باعث كم بودن نمونه جمع‌آوري شده مي‌شود، ممكن است آلودگي ادرار با دستمال توالت و يا مدفوع رخ بدهد. و يا در مورد روش‌هايي كه نيازمند جمع‌آوري در زمان‌هاي خاص و يا دومين دفعه ممكن است بيمار نتواند به ميزان مورد نياز ادرار كند.

در نمونه‌هاي ادراري كه از زنان گرفته مي‌شود، ترشحات واژن مثل خون قاعدگي كه شمارش RBC را بالا مي‌برد، مي‌تواند نتايج تست را مخدوش كند.

جمع‌آوري يا برخورد نادرست با نمونه هم مي‌تواند نتايج غير قابل اعتماد بدهد. مثلاً كامل تميز نكردن سوراخ اوراتراوگلانز قبل از جمع آوري مي‌تواند نمونه وسط ادرار را آلوده كند. همچنين دير فرستادن نمونه به آزمايشگاه باعث تكثير باكتريها و عدم اعتبار شمارش كلوني در كشت‌باكتري مي‌شود.

غذاها و داروها هم مي‌توانند نتايج تست را با تغيير در تركيبات ادرار، تغيير دهند، مثلاً مصرف شكر سطح گلوكز ادرار را بالا مي‌برد، داروها مي‌توانند تداخل شيميايي با فارماكولوژيك با آناليز آزمايشگاهي ايجاد كنند، مثلاً كورتيكواستروئيدها سطح گلوکز را افزايش مي‌دهند كه در موقع بررسي جواب آزمايش بايد مد نظر داشت.

در بررسي ادرار، اجزاء غير طبيعي ادرار مانند پروتئينوري و هماتوري و سلول يا كستهاي ادراري و گليكوزوري و ... از اهميت خاصي برخوردار مي‌باشند. در رابطه با پروتئينوري، اهميت و درمان آن در شماره 2 مجله مقاله‌اي كامل بصورت ترجمه شده از اينجانب تقديم گرديد، كه در آن مكانيسم آسيب‌رساني پروتئين‌ها به بافت كليوي شرح داده شده است.

در افراد طبيعي بالغ تا حدود 150 ميلي‌گرم پروتئين از ادرار 24 ساعته دفع مي‌شود از اين مقدار 10 تا 15 ميلي‌گرم آلبومين بوده و بقيه از 30 پروتئين مختلف پلاسما و گليكو پروتئينهاي مشتق از سلولهاي كليوي، تشكيل شده است. ترشح بيش از 150 ميلي‌گرم پروتئين در روز پروتئين‌ اوري پاتولوژيك ناميده مي‌شود. ولي استفاده از كلمه پروتئينوري براي اين منظور كافي است. پروتئينوري ماسيو به ترشح بيش از 5/3 گرم پروتئين در طول 24 ساعته گفته مي‌شود و معمولاً زماني اتفاق مي‌افتد كه گلومرول‌ها به حدي تخريب شده باشند كه پروتئينهاي پلاسما، بويژه آلبومين وارد ادرار بشود. دفع ادراري آلبومين غلظت آلبومين سرم را كم كرده و منجر به كاهش فشار انكوتيك داخل مويرگي و ادم بافتي مي‌شود، و در نتيجه ليپيد‌هاي سرم افزايش مي‌يابند، به مجموعه پروتئينوري شديد، هيپوآلبومنيمي، ادم و هيپرليپيدمي سندرم نفروتيك گفته مي‌شود، ولي اين عنوان اغلب مترادف با دفع ادراري شديد پروتئين مي‌باشد، هيپوآلبومنيمي، افزايش ليپيد‌هاي سرم و ادم، ثانوي به اثرات پروتئينوري شديد هستند و فقط وقتي ايجاد مي‌شوند كه سنتز آلبومين توسط كبد نتواند دفع ادراري آلبومين را جبران بكند. اين وضعيت بعلت اثر مستقيم بيماري كليه نمي‌باشد.

پروتئينوري به ميزان Trace نشان دهندة وجود آلبومين در ادرار به مقدار حدود mg/l50 مي‌باشد و تغيير رنگ نوار ادراري برابر با 1+ نشان دهنده آلبومينوري بيش از mg/l 300 است.

در صورت رقيق بودن ادرار امكان دارد پروتئينوري تشخيص داده نشود بنابراين براي اين منظور معمولاً از نمونه ادرار صبحگاهي كه غليظ‌تر مي‌باشد استفاده مي‌كنند.

مثبت شدن پروتئينوري بوسيله نوار‌هاي ادراري نياز به بررسي بيشتر از جمله اندازه‌گيري پروتئين ادرار 24 ساعته دارد.

در پروتئينوري توبولر پروتئين‌هايي با وزن مولكولي كم سرم (كمتر از 40000 دالتون) از قبيل B2 – ميكروگلوبولين (وزن مولكولي 11600)، ليزوزيم(وزن مولكولي 14000) يا زنجيره‌هاي سبك (وزن مولكولي 22000) به آساني از گلومرولها فيلتر شده ولي بعلت جذب مجدد كافي فقط مقدار كمي از آنها در ادرار يافت مي‌شود. بيماريهايي كه بطور انتخابي توبولها را بيشتر از گلومرولها صدمه مي‌زنند باعث افزايش ترشح اين پروتئين‌هاي كوچك مي‌گردند در حاليكه ميزان دفع آلبومين در اين بيماران كم و يا حتي صفر مي‌باشد.

پروتئين‌ بنس‌جونز يك ديمر متشكل از دو زنجيره سبك مي‌باشد نمونه‌اي از پروتئين‌ها مي‌باشد كه غلظت پلاسمايي آن در اثر بيماري افزايش مي‌يابد. اگر ميزان فيلتراسيون آن به حدي بالا رود كه از ظرفيت جذب مجدد توبولها بيشتر شود، پروتئينوري ايجاد خواهد شد.

گلومرولهاي طبيعي مقدار خيلي كم از آلبومين و گلبولين را فيلتر مي‌كنند، سلولهاي آندوتليال مويرگهاي گلومرولي، سدي را تشكيل مي‌دهند كه داراي سوراخهايي به قطر 1000 آنگستروم مي‌باشند اين سد نسبت به سلولها و ساير ذرات نفوذ ناپذير بوده ولي در برابر بيشتر پروتئينها مقاومتي ندارد. در بررسي پروتئينوري با نوار، با توجه به تغيير رنگ نوار، احتمال خطاي چشمي وجود دارد، بنابراين توصيه مي‌شود به روشهاي شيميايي نيز پروتئينوري تأييد شود.

هماتوري خالص خونريزي در دستگاه ادراري از اورتراتالگنچه مي‌تواند هماتوري خالص ايجاد كند كه در آن پروتئينوري، سلول يا كست‌ها(Casts)، ادراري وجود ندارند. وجود خون فرصت كافي جهت مخلوط شدن با ادرار موجود در مثانه را داشته است.

اگر هماتوري بيشتر در ابتدا يا انتهاي ادرار وجود داشته باشد منشاء آن به احتمال زياد از پروستات يا پيشابراه است.

علل شايع هماتوري خالص عبارتند از : سنگ‌هاي مجاري ادراري، نئوپلاسم‌هاي خوش‌خيم و بدخيم‌مجاري ادراري، سل، ضربه و پروستاتيت، تعداد كمي از بيماريهاي اولية كليه مي‌توانند هماتوري خالص ايجاد كنند، گلومرولونفريت فوكال در سندرم هماتوري عود كننده و خوش‌خيم معمولاً همراه باكستهاي گلبول قرمز مي‌باشد. نفروپاتي ناشي از مواد آنالرژيك و آنمي‌داسي شكل ايجاد هماتوري خالص مي‌كنند ولي در جريان اين بيماريها اغلب پروتئينوري متوسط، نكروز پاپيلر يا آزوتمي وجود دارد كه منشاء كليوي ضايعه را مطرح مي‌كند.

هماتوري همراه با عفونت مجاري ادراري : گاهي عفونت باكتريال مجاري ادرار تحتاني يا كليه‌ها ايجاد هماتوري مي‌كند همراه بودن پيوري با هماتوري عفونت ادراري را مطرح كرده و نشان دادن تعداد باكتريهاي پاتوژن در مقادير بالاي 105 در هر ميلي‌ليتر ادرار آنرا تأئيد مي‌كند.

اورتريت يا سيستيت‌حاد يكي از علل شايع هماتوري واضح در زنان مي‌باشد در اين بيماران سمپتوماتيك، در صورتيكه شمارش كلوني‌ها بيشتر از 102 در هر ميلي‌ليتر باشد. تشخيص عفونت مسجل مي‌شود. سل دستگاه ادراري مي‌تواند هماتوري خالص ايجاد كند ولي معمولاً پيوري نيز وجود دارد.

هماتوري نفرونی : خونيكه از نقاط مختلف نفرون وارد مايع توبولي مي‌شود ممكن است بوسيله ژلهاي سيلندري شكل پروتئين Tamm-Horsfall بدام افتاده و تبديل به كست‌هاي گلبول قرمز شود.

هماتوري نفروني هميشه نشانه بيماري مهم كليوي از قبيل گلورولونفريت يا واسكوليتي است كه در جريان خونِ نفرون را مختل كرده است.

در ضايعات نفرون، پروتئينوري گلومرولي يا توبولي اغلب با خونريزي كليه همراه مي‌باشد. روي هم رفته هماتوري با منشاء نفرون يا پروتئينوري خالص كه از بيماريهاي كليوي اوليه منشاء گرفته باشند پيش آگهي بهتري نسبت به بيماريهايي كه تواماً هماتوري و پروتئينوري در آن ها ديده مي‌شوند، دارند.

اغلب هماتوري همراه به پروتئين اوري مي‌باشد ولي كستهاي گلبول قرمز و كستهاي گرانولرو شديداً پيگمانته وجود ندارند اين همراهي احتمال وجود منشاء خون‌ريزي از نفرون را مطرح مي‌كند ولي بايد هميشه ضايعات ديگر سيستم ادراري را نيز در نظر داشت چون بيماريهاي شايع كليوي از قبيل گلومرولو اسكلروز ديابتيك و نفرواسكلوز آرتريولي توأم با هيپرتانسيون نيز مي‌توانند ايجاد پروتئينوري بكنند.

انواع كستها(Casts) : در آلبومنيوري سنگين يا دهيدراسيون، كستهاي هيالن توليد مي‌شود. در خلال پروتئينوري سنگين، سلولهاي توبولي توسط ذرات چربي اشباع شده از كلسترول پر مي‌شوند، كستهاي همراه با اين سلولها بعلت داشتن ذرات چربي زياد كستها چربي (fatty Casts) ناميده مي‌شوند، سلولهاي پر از ليپيد كه آزادانه در ادرار ديده مي‌شوند، بنام Oval fat-bodies خوانده مي‌شوند.

كستهاي سلول اپي‌تيليال و گلبول سفيد در ضايعات التهابي كه نفرون را گرفتار مي‌كنند، ديده مي‌شوند. كستهای گلبول سفيد در پيلونفريت، در نفريتهاي همراه با لوپوس سيتميك و در جريان رد پيوند شايع هستند، وقتي كه گلبولها سفيد يا سلولهاي اپي‌تليال دژنره مي‌شوند. تشكيل كستهاي غير پيگمانئه گرانولررا مي‌دهند كه حاوي بقاياي سلولي و پروتئين‌هاي متراكم هستند.

كستهاي مومي با تعدادي گرانول و كناره‌هاي مشخص از بقاياي سلولي كه به ذرات ريز و پراكنده تقسيم شده‌اند، تشكيل مي‌شوند، در نتيجه گرانولها قابل رويت نبوده و اين كستها در بيماريهاي كليوي مزمن و پيشرفته خيلي شايع هستند.